Embarazo y Enfermedades Reumáticas

Los efectos del embarazo en las enfermedades reumáticas varían según la afección. Por lo general, el embarazo afecta a la artritis reumatoide (AR), al lupus eritematoso sistémico (LES) y al síndrome antifosfolipídico (APS). Por ejemplo, los síntomas de la AR a menudo mejoran en pacientes embarazadas, lo cual produce muchas veces una menor necesidad de medicación, pero pueden agudizarse después del parto.

La relación entre la actividad del lupus y el embarazo es más polémica. En general, hay una tendencia a sufrir agudizaciones leves a moderados, en especial, en la segunda mitad del embarazo y el posparto. Sin embargo, la mayoría de estas agudizaciones no ponen en peligro la vida de la madre ni del bebé, ni alteran significativamente el pronóstico del lupus a largo plazo. Estar en remisión clínica durante 3 a 6 meses antes de quedar embarazada disminuye la probabilidad de que se produzca una agudización durante el embarazo.

El síndrome antifosfolipídico (APS) aumenta el riesgo de coágulos en venas y arterias, así como complicaciones como abortos espontáneos, nacimientos prematuros o hipertensión (presión arterial elevada) durante el embarazo. Los pacientes con insuficiencia renal también tienen riesgo de sufrir preeclampsia. La preeclampsia y la eclampsia son afecciones que pueden dañar los riñones y el hígado de la madre. También aumentan el riesgo de nacimientos prematuros o la muerte del feto. Por lo tanto, para las mujeres con APS, el embarazo —en especial el período cercano al parto— es particularmente peligroso y exige cuidados especiales.

La hipertensión pulmonar es un tipo de hipertensión que afecta las arterias de los pulmones y del corazón. En ocasiones, genera complicaciones en enfermedades reumáticas como lupus, APS, síndrome de Sjögren y esclerodermia. Dado que la hipertensión pulmonar con frecuencia se agrava durante el embarazo —sobre todo en el período posparto— se desaconseja que las mujeres que la padecen queden embarazadas.

El embarazo no parece afectar a otras enfermedades, como la polimiositis, la dermatomiositis y la vasculitis. Mientras el paciente no tenga hipertensión pulmonar o fibrosis pulmonar, la esclerodermia tampoco varía por el embarazo. Sin embargo, se recomienda que las pacientes consideren el embarazo solamente cuando estas enfermedades estén bajo control y bajo el cuidado de su reumatólogo.

Durante el embarazo, los efectos de la inflamación cuando la enfermedad reumática se vuelve activa y los medicamentos necesarios para controlar la inflamación pueden ocasionar problemas. Las enfermedades que pueden afectar a los riñones (en especial, APS) son más propensas a influir en el resultado del embarazo que las otras.

Las pacientes que sufren o sufrieron enfermedad renal debido a la vasculitis, la esclerodermia o el lupus, suelen tener un riesgo mayor de sufrir hipertensión y preeclampsia. Si la función renal y la presión arterial anteriores al embarazo son normales, y la enfermedad ha estado inactiva durante al menos seis meses en el momento de la concepción, es probable que el resultado sea bueno. Se suele desaconsejar el embarazo en mujeres con insuficiencia renal grave, hipertensión no controlada (hipertensión arterial) o agudizaciones reumáticas activas.

Probablemente, el APS sea la enfermedad que más afecta al embarazo. Se lo relaciona con abortos tempranos y tardíos, nacimientos prematuros y bebés con bajo peso, así como con la trombosis (una enfermedad en la que se forman coágulos sanguíneos en los vasos sanguíneos) y la preeclampsia. Por lo tanto, los embarazos en mujeres con APS deben considerarse siempre de alto riesgo, y exigen un riguroso control a nivel médico y obstétrico. El tratamiento se basa en aspirina y heparina en dosis bajas.

Por último, una afección inusual denominada bloqueo cardíaco congénito puede presentarse en el 2 % de los niños cuyas madres tienen anticuerpos anti-Ro (se presenta con mayor frecuencia en pacientes con lupus y el síndrome de Sjögren). Los anticuerpos anti-Ro pueden ingresar al sistema circulatorio de un feto e interferir en el corazón del bebé, lo cual puede provocar una baja frecuencia cardíaca. Es posible que estos bebés necesiten un marcapasos permanente. Por lo tanto, las mujeres con anticuerpos anti-Ro deben someterse a un control riguroso y realizar exámenes del corazón del bebé durante el embarazo.

Durante el embarazo, los efectos de la inflamación cuando la enfermedad reumática se vuelve activa y los medicamentos que se usan para tratar la enfermedad pueden ocasionar problemas. La información acerca de la seguridad de muchas drogas en embarazadas es incompleta y difícil de obtener. En función de la información disponible, la mayor parte de los reumatólogos, por lo general, recomiendan lo siguiente:

Esta lista debe considerarse una orientación general y es posible que no se aplique a todas las situaciones. Las mujeres embarazadas o que consideren la posibilidad de un embarazo deben hablar sobre sus medicamentos tanto con el reumatólogo como con el obstetra. Muchas mujeres embarazadas prefieren no tomar medicamentos durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, las consecuencias de no tomar medicamentos y el riesgo de una agudización de la enfermedad reumática son consideraciones importantes que deben analizarse tanto con el reumatólogo como con el obstetra.

Varias medicamentos (en particular, el metotrexata y la ciclofosfamida) tienen efectos en el esperma. Se recomienda discontinuar estos medicamentos durante 3 meses antes de procrear.

Todas las mujeres con enfermedades reumáticas deben asesorarse acerca de su riesgo específico si consideran la posibilidad de tener un bebé. Durante esas consultas con su médico, puede revisar las inquietudes específicas del embarazo y conocer las complicaciones que puede provocar.

Estos son algunos factores que hacen que un embarazo sea de “alto riesgo”.

• Embarazos previos con complicaciones
• Enfermedad renal subyacente
• Enfermedad cardíaca subyacente
• Enfermedad pulmonar subyacente (incluso hipertensión pulmonar)
• Agudización de la enfermedad reumática
• Antecedentes de coágulos sanguíneos
• La presencia de anticuerpos SSA y SSB
• FIV (fertilización in vitro)
• Embarazos múltiples: mellizos, trillizos, etc.
• Madres de más de 40 años

Cada mujer con una enfermedad reumática debe tener la enfermedad bien controlada durante un período de tres a seis meses, como mínimo, antes de intentar quedar embarazada. Debe continuar con los medicamentos para evitar el riesgo de un brote de la enfermedad, siempre que estos no sean nocivos para el feto. La prednisona debe usarse en dosis inferiores a los 10 mg por día cuando sea posible, debido al riesgo de complicaciones asociadas, como la presión arterial elevada, la diabetes, el aumento de peso excesivo, el riesgo de infecciones y la ruptura prematura de membranas. La hidroxicloroquina es una droga extremadamente segura tanto para la madre como para el feto, y no debe discontinuarse antes, durante ni después del embarazo. La presión arterial elevada debe tratarse con medicamentos seguros durante el embarazo. El captopril y el enalapril son seguros durante la lactancia.

Las mujeres que padecen el síndrome antifosfolipídico (APS) deben recibir aspirina en bajas dosis, con o sin heparina, en función de su historia clínica. En algunas mujeres que tienen APS o antecedentes de coágulos sanguíneos, se recomienda la prevención de coágulos sanguíneos con heparina durante un período de entre cuatro y seis semanas posterior al parto. Las mujeres que tuvieron coágulos sanguíneos en el pasado deben retomar la warfarina lo más pronto posible después del parto, dado que esta droga es segura durante la lactancia (Tabla 1).

Las mujeres con un perfil de bajo riesgo deben incluir en su plan habitual de tratamiento consultas al reumatólogo cada tres meses, como precaución. Sin embargo, aquellas mujeres con un perfil de alto riesgo deben recibir tratamiento de un equipo médico y obstétrico con experiencia en embarazos de alto riesgo. A medida que avanza el embarazo, las consultas deben ser más frecuentes (una vez por semana en el último período del tercer trimestre), e incluir un control del bienestar de la madre y el feto. También deben realizarse mediciones de la presión arterial y análisis de orina frecuentes para garantizar la detección y el tratamiento tempranos de la preeclampsia.